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英国某医院多重耐药铜绿假单胞菌感染暴发案例 2005~2011年英国某南方大型教学医院，共有85例病人感染多重耐药铜绿假单胞菌(MDRPA)，死亡率为40％(34/85)。 病例分布：其中31例在ICU、7例在血液科、另外48例在其他病房。每2例病例感染的平均间隔时间约为25。4天(介于0~130天).。根据该流行病学特点判断，不像是人员交叉传播。遂对环境开展调查。
事件原因分析:
现场调查中发现，水龙头放水时直接冲进洗手池排水口，造成水从排水管回溅。
个别排水闸关闭造成局部积水，使得整个房间处于潮湿状态。
血液科病房天花板有排水管渗漏痕迹，有霉斑霉迹。
后勤部门调查记录,该医院于2005~2011年间，平均每年发生下水道阻塞疏通事件391件。湿巾为常见阻塞物。在ICU 及血液科的下水道标本采样中，检出与本次疫情相同的 MDRPA。 相关预防对策 1 调整水龙头角度与水量，避免发生回溅。 2 打开排水闸，并且清除排水闸附近的积水，保持房间内清洁干燥。 3 修理血液科病房天花板，避免排水管渗漏现象。 4 培训医护人员避免下水道阻塞现象，如：将使用后的湿巾放入专用垃圾桶内，发现下水道阻塞问题及时上报处理。
参考文献
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发表于 2025-9-2 08:05
发表于 2025-9-2 08:26
